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提到保险,很多人第一反应是“保险就两不赔,这也不赔,那也不赔”。
其实不是保险公司不愿赔,而是确实不能赔。
比如一些无良的代理人告诉你,这个病不需要告知,保险公司查不到,保险公司不查体检记录等等,结果真到理赔时查出一堆问题,就导致拒赔了。
千万别抱有侥幸心理,有时候保险公司可比私家侦探还厉害,什么都能查到。
那保险公司究竟是如何调查病史?到底什么情况下会被拒赔呢?十步今天就给大家说个透。
01
保险公司怎么查病史?
保险公司想调查一个人,非常轻松。主要有4种方式:
医保卡记录
医保卡记录是保险公司最关注的地方,也是最容易查到的资料,保险公司可以通过医保卡查到“你什么时候患过什么病,在哪家药房买过什么药”。
只要是你医保卡的信息都能查到,而且现在很多都是电子记录,保存几十年还是没问题的。
所以医保卡千万别外借,外借记录可能会认同于你的既往症,影响买保险或理赔。
体检机构记录
很多无良代理人会告诉你,保险公司是不查体检记录的,并且体检记录是保密的。所以不用告知!
打住,可千万别听他们的,不然有你后悔的。
保险公司是一定会查体检记录的,也不存在保密的问题。
因为我们在填写理赔申请书的时候,会有一栏写的非常明确,授权保险公司查询本人名下所有记录,这里面就包含了体检记录。现今体检已经非常普及了,保险公司又怎会放过体检记录呢?
特别是一年一度的公司体检,只要保险公司顺着所在单位近几年合作的体检机构,就能查到相关记录。
同业理赔记录
大数据时代了,保险公司之间会共享信息,其中就包含了理赔,拒赔的案例。
比如之前的一些骗保案件,都是由共享信息后发现异常的。
一般在理赔之前,有的保险公司也会多问你一句,有没有其他保险公司的保单,甚至也会自己查一下,你是否在哪家公司理赔过,理赔的理由是什么。
还有一些保险公司因为资源有限,也会委托第三方机构进行调查。
面谈走访
面谈走访是真实存在的,十步的朋友前一阵理赔结肠癌,20万保额的重疾险,保险公司都要从北京打“飞的”过来走访面谈。
先跟你面谈,然后再走访你的亲戚朋友,工作单位,以及医生等等,从交谈中找到蛛丝马迹。
一旦发现与事实不符的,很可能拒赔。
02
什么时候会被调查?
保险公司并不是每个案件都会调查个底朝天,多数是对有疑点的案件调查严格。
一般保险公司的理赔调查主要集中在这几点:
短期内出险
比如:刚刚过了等待期就出险的保单,前脚刚买保险,后脚就报案理赔的,很容易会让保险公司怀疑你“带病投保”,不查你查谁?
多家投保或保额巨大
之前的骗保案,在多家公司为妻子投保意外险、寿险,高达千万保额,就会引起重视,深入调查。
需要取证或资料不全
比如发生了交通事故,或者不明原因死亡的,需要公安机关等等取证的,就会被调查。或者是资料不全,造假等等也会引起重视。
医疗费用不合理
比如明明一个甲状腺癌手术只需要3-4万,提交的资料却显示花了20万,就非常不合理,不符合常规,也会被调查。
有既往病史
投保前就有疾病,但没如实告知的。
举个例子:十步一个朋友,在几年前买了太平洋的保险,结果在病历的书写上写”肝炎20年既往史“,但在当时代理人并没有让他告知,理赔员看到病历如此书写,就会引起重视。
除此5项之外,还有很多容易引起保险公司警觉的事情。
03
买保险时咋不调查?
很多人会问,理赔的时候调查,买的时候干什么去了?
说到底是资源问题,保险公司接到的保单以万为单位计数的,怎么查的过来呢?投保前调查的成本太高了,如果一定有,费用也要加到产品上。
再就是保险公司秉持的是*诚信原则。
《保险法》第五条:保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
*诚信原则要求:保险双方当事人都要向对方充分而准确地告知保险相关事实。
我们在购买保险时,是有义务将自己的健康情况、既往病史告知保险公司,保险公司也默认所告知的情况属实无误。
事无巨细都要告知吗?
既然如此,那买保险时要事无巨细、连感冒发烧都要告知吗?
保险法告诉了我们答案,在保险法第十六条有规定:
“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”
怎么问你,你就怎么解答,问什么解答什么。
就这么简单!所以并不是所有的异常都需告知,问了的才告知,不问不告知。
当然了,你很可能在这个阶段看不懂,毕竟问的是一大堆疾病问题,你需要一个真正懂的人来帮你去解答这些问题。
04
总结一下吧
不要担心会被拒赔,无论选择哪家保险公司,只要满足了合同中声明的理赔条件,保险公司都会在约定时间内审核并进行理赔。
前提条件是:在投保时遵循如实告知原则。
最后,向十步咨询的小伙伴们,十步都是按照产品的健康要求来解答的,我们会帮你完成如实告知,找到到适合的产品。
中国网汽车7月8日讯
一、自即日起,召回2012年11月12日至2017年9月30日期间生产的部分2013-2017年款进口福特探险者汽车,共计59935辆。
本次召回范围内部分车辆暴露在冬季大量使用道路融雪剂的高腐蚀性环境中时,后悬架前束连接臂球头可能受到融雪剂严重腐蚀而卡滞,导致连接臂断裂。后悬架前束连接臂断裂会降低车辆转向控制能力,增加碰撞风险,存在安全隐患。
福特汽车(中国)有限公司将通过授权经销商为召回范围内车辆免费更换改进后的后悬架前束连接臂、检查并调整后轮前束,以消除安全隐患。
福特汽车(中国)有限公司将以挂号信等形式通知相关用户,福特品牌授权经销商将会主动联系用户安排免费召回维修。
二、自2022年7月8日起,召回2014年8月7日至2015年7月31日期间生产的部分2015年款福特Mustang汽车,共计2274辆;2014年6月11日至2015年3月29日期间生产的部分2015年款林肯MKZ汽车,共计2638辆。
本次召回范围内的车辆长期暴露在高温、高湿和高盐度环境中时,制动踏板上的限位缓冲垫可能会老化并脱落,导致制动踏板没有被踩下制动灯也会常亮,且车辆可能会切换出驻车挡,存在安全隐患。
福特汽车(中国)有限公司将委托福特品牌授权经销商以及林肯品牌授权经销商,为召回范围内的车辆免费更换改进后的制动踏板限位缓冲垫,以消除安全隐患。
福特汽车(中国)有限公司将以挂号信等方式,通知相关车主召回事宜。福特品牌授权经销商以及林肯品牌授权经销商也会主动联系相关用户,安排免费召回维修事宜。
不少客户在投保前,总会有不少顾虑,其中最关心的问题,不外乎是出险后能不能顺利理赔。要搞清楚这个问题,可以追溯到投保时填写健康告知的环节,如果一不注意,就有可能导致理赔调查时间延长,甚至拒赔。
比如既往病历,不如实告知的话,就会对后续的理赔造成很大影响。即使想不起来,也应该查查社保或是新农合的就诊记录和体检记录,确保理赔时起码在健康告知方面万无一失。
也不要有“保险公司不知道我得过这些病”的侥幸心理,因为保险公司会通过各种方法查到病史,如果隐瞒了,理赔时被保险公司查出来,就会拒赔。那么保险公司理赔时是如何查病史的?有权查吗?
保险公司能通过哪些途径查病史
保险公司在接到报案后, 会要求报案人提供一系列的材料, 收到资料后, 保险公司会做一下简单的核查, 如果没有问题,那么就顺利理赔。 但是如果觉得有问题,那么保险公司就会继续调查。
就比如社保记录、体检记录、购药记录等,都会被保险公司通过以下途径,调查得一清二楚
01 查社保或新农合就诊记录
虽然原则上社保记录只有本人才可以查询,但必要情况下保险公司是有资格进行特殊调取的。
这些属于社会保障类的医疗福利留下的记录都很详细, 不仅有基本的就诊信息,如就诊日期、就诊医院、就诊病症等, 还包含治疗项目中的药品与医疗器械的使用情况等。甚至连在药房使用医保卡买药,买的药品名称和药品价格都会留在医保消费记录中。
02 医院就诊记录、体检机构体检记录
医院就诊记录这个不难理解, 但可能会有朋友想问, 在体检机构做的体检,保险公司也能查到吗?
当然可以!现在很多单位都会组织年度公司体检,所以保险公司只要顺着客户所在单位近几年内合作的体检机构往上查,就可以查到客户的体检结果。
03 同业公司理赔记录
一般在理赔之前, 保险公司都会去查一下客户
以往在其他保险公司有没有理赔过、理赔的理由是什么。 如果当时理赔记录可以证明跟现在要赔的项目没有联系,那么你的理赔就没问题,反之可能会被拒赔。
保险公司有权利调查医疗记录吗?
不少人有这样的疑问,保险公司为什么可以查看我们的就医记录?请看国家卫生计生委、国
家中医药管理局在2013年联合发布的《医疗
机构病历管理规定(2013年版)》中的第二十条规定如下:
所以当保险公司提供相关材料之后,医院可以根据需要提供患者部分或全部病历的。
上面的规定中还有提到保险公司需要提供“患者本人或者代理人同意的法定证明材料”,也就是需要取得我们的授权而这个过程,其实在我们投保的时候就已经完成了。
保险公司为什么不在投保的时候调查?
很多人不理解保险公司这种宽进严出的方式。收钱的时候特痛快, 什么也不调查, 等到出现保险
事故需要理赔的时候,开始查这查那,分明是有意刁难。其实保险公司不在承保时调查有充足的理由。
01 *诚信原则
客户有义务在投保时,将自己的既往病史和健康异常状况告知保险公司。 保险公司也默认客户告知他们的情况就是真实的,这就是*诚信原则的内涵所在。
*诚信原则:保险行业基本原则之一,要求
参与保险行为的双方当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。
02 调查成本开支大
如果对所有客户的投保单都进行既往病史调查的话, 将消耗大量的成本。 而且绝大多数客户的健康告知情况还是属实的。 如果只是为了某些人不如实告知的情况而进行全量调查的话,将会消耗大量不必要的人力物力成本。
作为以盈利为目的的商业保险公司,这笔巨大的支出由谁承担?羊毛出在羊身上, 这笔费用最终肯定也得由消费者承担,而如果前期大部分客户省去这个步骤,对于客户来说,也是可以以更低的费率买到想买的保险。
03隐瞒真实情况的人只占少数
在保险调查这件事情上, 保险公司就是充分利用了概率论大数法则。 不是所有投保人都会有意隐瞒被保险人的真实情况。
从保险公司每次公布的理赔数据不难看出,所以每家保险公司理赔率都不低于97%, 个别保险公司能达到99%, 甚至更高。 其实大量理赔案件中保险公司都没有真正花多长时间和精力去调查。 这种只调查一小部分理赔案的方式既符合保险公司的利益,也符合投保人的利益。
如果打算投保应该怎么做
01 *诚信选择,如实告知
*诚信原则是客户得到保险及后续一切服务的前提,其中就包含了健康告知。
如果因为某些客观原因,在买保险的时候,没有如实告知, 而后又发现了保险条款需要告知的时候, 不用太担心, 打电话给保险公司,申请补充告知就可以了。 至于能否继续承保,或者加费承保,要以保险公司的核保结果与合同条例为准。
02尽早购买保险
投保时年龄越小, 保费越便宜,同时因为身体健康, 顺利承保的机率也比较高, 之后发生风险及时获得理赔,达到风险保障的目的。
03投保前*不要进行体检
如果有打算购买保险的想法了,同时身体没有明显异常的话,就不用急着去医院体检,过了等待期再去。 因为一旦检查出什么毛病来的话,可能对之后的投保会有影响。
当然,前提是身体并没有感觉到太大异常,如果身体已经明显不适了,还要强撑着投保熬过等待期的话, 没准小病拖成重疾,甚至危及生命,就与保险的初衷相悖了。
买保险,不仅要确定保险方案,也要选一个适合做健康告知的保险。保险是一种保障,不要让买保险成了一种心里负担,做好健康告知,让理赔更简单。
之前就一直提醒大家,买保险不要隐瞒自己的病情,如实进行健康告知。
但总有朋友不信邪——这不,最近又有人问我
我去xx体检检查身体,有重度脂肪肝,血脂有点高。之前都没去过医院,所以买保险的时候就默认选了以上全否,以后理赔应该查不出来吧?
买保险不要隐瞒病情,如实进行健康告知。否则理赔时,会被保险公司查出来拒赔的。
怎么可能?体检报告属于我的隐私吧!医生都查不出来我的体检报告,保险公司能查出来吗?手段通天啊?
OK,fine,今天我们就来说说为什么保险公司能查到你过去的病历吧。
01
保险公司有权利调查我吗?
既然有人认为体检报告属于隐私,那一定就会有人产生质疑:保险公司有权利调查吗?
那首先从法律角度来说,保险公司当然是有权从各个渠道获取被保人的医疗记录和检查记录的,他们还可以从任何单位、组织、个人就有关保险事宜查询、索取与被保人相关资料和证明。
而且这个权利还是你自己给的哦~
那有的人就说了,我要是不同意,或者说我就说我没看见,保险公司不就不能查了?
然而事情并不简单……
理赔时需要填写《理赔申请书》,其中有“其他声明和授权”,要求同意并授权保险公司查询医疗信息。
所以要么不申请理赔,要么申请理赔就必须同意授权。
02
保险公司具体怎么查?
有的公司是自己的调查人员,有的是委托第三方。调查方式很多,但不管是自己查,还是委托第三方,调查手段都比较成熟专业,绝大部分既往就医情况、体检记录都是可以查到的。
那可能有人会不信,我们来看个真实的案例吧:
高某是医生,私下在医院拍片查出甲状腺癌。随后在 13 家保险公司投保重疾险,保额共 790 万,刚过等待期就做手术并申请理赔。
由于刚过等待期就出险,而且金额巨大,有骗保的嫌疑。保险公司联合公安局和医学专家,最后查出高某用假名在其他医院的就诊记录。
你看看,又用假名字又找私人关系检查,连医生这种专业人士都无法瞒天过海,更别提普通老百姓了。
那保险公司具体是怎么调查我们的呢?
目前,保险公司主要调查的地方分为以下几个部分:
# 医保记录
不管是门诊还是住院,只要用了医保卡,在医保局都可以查到所有就医记录。有的保险公司,可以直接在医保局调取记录,有的公司会要求客户和理赔专员,一起前往医保局调取记录。
# 医院档案
有人会问,没用医保卡,自费就医还能查到吗?
就医病历,法定要求门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年。近几年去医院看病,没有医保卡,也需要身份证挂号,实名登记。医院信息科,输入姓名、身份证号就能查到。
# 体检机构
其实这个是大家最关心的,体检报告的记录到底能不能查到?
如果是在公立医院体检,需提交个人身份证等相关信息,会留下记录,是一定能查到的。
而目前大多数的体检机构,和保险公司都是有业务合作关系的,查起来很方便。
如果一些私立的体检机构说,体检资料属于个人隐私,个人隐私不会透露给保险公司——那其实也很好办。数额大一些的,像是前面案例说的高医生,保险公司当然可以怀疑你涉嫌恶意骗保,报警立案调查,这完全合理合法吧?警方介入调查,你的体检机构不能不提供相关资料了吧?调查出来你带病投保申请理赔,算是骗保、触犯法律了吧?前面的高医生最后可是被处10年以上有期徒刑和没收财产的...
# 面谈走访
有的理赔案,保险公司会约投、被保险人家属面谈,当面了解情况,医院里没查到记录,自己说漏嘴也是有的。另外,还会去当事人单位、学校调查,走访邻居是否有过既往病史,平时身体咋样等等。如果过去有很明显的健康问题等,面谈走访调查很容易查到。
# 大数据
这几年视频医生、网络购药很便捷,也是理赔调查的重点。比如在京东买药,需要填写身份证号、处方笺等信息,这些买药就医记录,大数据筛查很容易查到——当然,在得到理赔授权后这些调查都是合理合法的,所以如果我们想隐藏自己的医疗信息真的很难。
03
体检异常,如何买保险?
保险公司这么厉害,那如果我加班熬夜,身体已经有一些小毛病了,这种情况下怎么投保呢?
首先,我们不能抱有侥幸心理,已经在体检时发现了问题,还想着隐瞒病情投保,这万万不可取。
但保险并非真的那么“无情”,对于身体健康出现一些问题的用户,但又急需保险来给自己保障的用户,也会做一些特殊的“核保”变通。下面就给大家几个方法以及投保时的注意事项:
健康告知不是啥都要告知我国大陆实行“有限告知”,即问什么答什么,没问到的不用告知。如果体检查出的问题不涉及健康告知,那就可以直接买。
比如,某款定寿的健康告知问到:被保人是否有肝硬化?
根据这条问询,不管体检查出小三阳还是大三阳,只要不是肝硬化,都不用告知保险公司。
尝试智能核保要是过不了健康告知,可以选择带有智能核保的产品。只要通过就能正常投保,即便拒保也不会留下任何记录。
举个例子,小编体检的时候查出甲状腺出现了一个小结节,因为担心所以选择了手术切除,万幸术后检查病理检测为良性。
意识到健康问题的小编想购买一份有400万保额的平安e生保2020医疗险,价格呢,也很合适,三十多岁一年只要三四百,但因为做过甲状腺手术所以小编选择了智能核保,针对这类疾病进行解答。
在平安e生保2020智能核保中,如果你的甲状腺结节已经穿刺活检或手术切除,且病理切片为良性,则可顺利投保。
当然,如果情况稍微复杂一些也不用担心,一般只要问题不大,还是可以通过“除外投保”获得除了争议部分外的其他所有部分的保障的。
# 写在最后
买了保险,最怕被拒赔。但其实只要做好如实告知,甭管保险公司怎么查,我们都能理直气壮。只要遵守好规则,规则就自然会保护你。
另外一点就是:买保险的*时间就是现在,趁着你还年轻,还健康!千万别等身体出现问题了,才想起买保险!
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